Хронический панкреатит является социально значимым заболеванием, поражающим людей активного возраста (средний возраст составляет 37-39 лет). Он нарушает трудовую и социальную жизнедеятельность, требует пожизненного лечения.
В последние годы наблюдается рост заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП). Его частота увеличивается вместе с ростом потребления алкоголя в цивилизованном мире. Диагностика и лечение ХП является важной медицинской и социальной проблемой.
Определение и классификация
ХП определяется как прогрессирующий необратимый фиброз поджелудочной железы (ПЖ) в сочетании с разрушением и потерей экзокринной и эндокринной ткани и развитием функциональной недостаточности ПЖ.
Классифицируется по гистоморфологическим критериям. Существуют две основные формы:
- Хронический кальцификационный панкреатит. У 80-90% пациентов с ХП есть эта форма. В основном он наблюдается у пациентов с хроническим алкоголизмом и считается первичным паренхиматозным заболеванием ПЖ. В его эволюционном течении наблюдаются две фазы: переходный период и кальцификация.
- Хронический обструктивный панкреатит. Он развивается в результате обструкции – неполного или полного стеноза канала ПЖ, чаще всего в папиллярной области. Характеризуется равномерной дилатацией системы каналов, перианальным и межзубным фиброзом, который развивается до панкреатической функциональной недостаточности. Как правило, кальцификации в ПЖ не развиваются.
Диагноз
Диагностика ХП состоит из нижеследующих аспектов.
2.1. Анамнестическое данные:
– болевые симптомы (80% пациентов): рецидивирующий болевой синдром и постоянные боли;
– часто бывают проявления мальабсорбции и / или сахарного диабета.
2.2. Физикальное обследование:
– снижение веса;
– признаки хронической этиологии;
– пальпируемая болезненность в эпигастрии, где прощупывается опухоль (киста);
– иногда желтуха, гепато-спленомегалия.
2.3. Функциональные тесты на экзокринную секрецию ПЖ:
Прямые тесты: секретин и холецистокинин – тест секретина (CCS-S). Самый информативный тест, чтобы доказать экзокринную недостаточность ПЖ. Применяется в негативной и / или неинформативной эхографии и ERPP.
Косвенные тесты: фекальные тесты (90% потери экзокринной паренхимы): химический анализ жирового стула; определение химотрипсина.
2.4. Функциональное исследование эндокринной секреции ПЖ:
– уровень сахара в крови; ПТТГ; гормональный статус (инсулин, С-пептид, глюкагон).
2.5. Другие биохимические показатели:
– сывороточная альфа-амилаза – усиливается при обострении;
– AF, GTT, непрямой билирубин: повышение является показателем внепеченочного холестаза из-за воспаления и / или фиброза ПЖ.
2.6. Другие методы:
– Эхография брюшной полости;
– Рентгенография брюшной полости;
– КТ с контрастированием;
– МРТ;
– ИМФА;
– Эндоскопическая эхография.
Диагностика ХП является сложной и обычно требует использования сразу нескольких методик. Наличие проявлений функциональной недостаточности ПЖ – выраженная стеаторея и нарушение толерантности к глюкозе в сочетании с явной кальцификацией, выявленной благодаря методам визуализации.
2.7. Основные принципы диагностики заболеваний:
– диагностика ХП и исключение диагноза рака ПЖ;
– выяснение этиологии (алкоголь, гиперпаратиреоз, гиперлипидемия, вирусная, идиопатическая);
– диагностика осложнений – абсцесс ПЖ; асцит ПЖ; плевральный выпот; стриктура ПЖ, дистальный сегмент холедоха; рак ПЖ;
– диагностика желудочно-кишечных кровотечений из-за язвенной болезни, варикозного расширения вен, тромбоза вен, желудочно-кишечных кровотечений из-за разрыва псевдокисты ПЖ в ДПК.
– определение степени функционального нарушения для уточнения лечения.
2.8. Алгоритм диагностики ХП в зависимости от ведущего клинического симптома.
При клиническом подозрении на ХП:
– вначале проводится эхография и сканирование брюшной полости; когда кальцификации доказаны, диагноз подтверждается. Нормальные или неубедительные результаты УЗИ не исключают наличия ХП.
– КТ, функциональные тесты, МРТ, КТ, эндоэхография.
Кстати, при лечении болезней органов пищеварения можно оказать самостоятельную помощь самому себе. Это не значит, что нужно отказаться от основного лечения.
О лечении
Основные принципы лечения ХП:
- этиопатогенетическое лечение;
- симптоматическое лечение;
- лечение осложнений.
3.1. Этиопатогенетическое лечение направлено на устранение этиологического фактора с целью нарушения сложной патогенетической цепи фиброза ПЖ. Важно полностью прекратить употребление алкоголя, продолжать лечение гиперпаратиреоза, гиперлипидемии, стенотических изменений вдоль канала ПЖ и т. д. Устранение этиологического фактора замедляет фиброзный процесс и обеспечивает условия для восстановления жизненной силы, сохраняемой фиброзной паренхимой.
Симптоматическое лечение направлено на адекватный контроль основных клинических синдромов, соответственно, болевого синдрома, экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ и возникающих осложнений.
3.2.1. Лечение болевого синдрома.
Болевой синдром является распространенным спутником фиброза ПЖ. Лечение болевого синдрома проводится после уточнения морфологического субстрата в ПД. Рекомендуется выполнять УЗИ, КТ и в конечном итоге МРТ. При отсутствии локально значимых осложнений пациенты направляются на консервативное лечение.
Терапевтическая стратегия устранения болевого синдрома:
– устранение этиологического фактора – уход от приема алкоголя;
– ингибирование секреции ПЖ;
– применение ферментных препаратов – с высоким содержанием трипсина;
– ингибирующие гормоны – соматостатин, сандостатин;
– диетический режим;
– прием анальгетиков;
– прием растительных агентов;
– опиоидные препараты;
– эндоскопическое лечение: сфинктеротомия, протезирование, ликвидация опухолей и
другие.
– хирургическое лечение.
В случае неудачи медикаментозной терапии и по соответствующим показаниям пациент направляется на эндоскопическое лечение: сфинктротомия, протез ПЖ, удаление конкреции, литотрипсия с последующей экстракцией и т. д.
Хирургическое лечение применяется у всех пациентов с выраженным болевым синдромом и подтвержденными прогрессирующими морфофункциональными изменениями в ПЖ (увеличенный размер головы с компрессией на соседних органах и структурах, холедохозный стеноз, дуоденальный стеноз, крупные кисты с компрессионным синдромом, вторичная инфекция и т. д.). Хирургическая техника определяется характеристикой морфологического субстрата. Используются дренажные операции или резекция ПЖ.
3.2.2. Лечение экзокринной недостаточности ПЖ.
Клинически обостренная экзокринная недостаточность ПЖ является надежным показателем прогрессирующих морфологических изменений в ПЖ, стадией, при которой 90-95% секреторной паренхимы заменяется фиброзной, функционально инертной тканью.
Лечение экзокринной недостаточности ПЖ направлено на адекватную коррекцию дефицита панкреатических ферментов и соответствующих клинических проявлений. При ХП ухудшение потребления пищи и белка компенсируется ферментативной секрецией слюнных желез, желудка и тонкой кишки. Практически основной проблемой лечения остается адекватная коррекция дефицита липазы ПЖ и ее клинических проявлений. Заместительная терапия включает:
– режим диеты;
– препараты ферментов ПЖ – с высоким содержанием липазы;
– витамины жирорастворимые (витамин А – от 25 000 до 50000 Е в день 3 раза в неделю, D3 – от 500 до 5000 Е / день или 100 000 Е в месяц, витамин Е – 100-400 мг / ежемесячно в / м или 10-20 мг / сут, витамин К-10 мг в месяц в / м). Заместительная кальциевая терапия – 1000-1500 мг / сут; кальцитонин (миакальцин) – от 50 до 100 ед. ежедневно.
– ингибиторы желудочной секреции: антагонисты Н2-рецепторов; диетический режим и ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Употребление алкоголя запрещено. До недавнего времени применялись диеты с низким содержанием жиров. В настоящее время рекомендуется принимать оптимальное количество жира до 100 г / сутки и белков более 120 г при приеме ферментных препаратов с высоким содержанием липазы. При отсутствии эффекта жир ограничен до 50-70 г / день, и могут быть включены триглицериды (портаген 50-100 г / день). При тяжелых заболеваниях – парентеральное или энтеральное питание.
Ферментные препараты обязательны для стеатотерапии более 12 г в течение 24 часов, в случае снижения веса, диарейного синдрома и выраженных диспепсических жалоб.
Обычные ферментные препараты содержат панкреатин свиньи. Они находятся в форме таблеток, гранул, капсул, не имеющих кислотостойкого покрытия (котазим, нутризим). При нормальной желудочной секреции до 90% содержания их ферментов
инактивируется в кислой среде желудка. Для достижения
лечебного эффекта требуется большое количество этих препаратов – 30
таблеток или более в день, обязательно в сочетании с кислотопонижающими лекарственными средствами (щелочь, блокаторы H2, ИПП). Комбинированные схемы лечения являются дорогостоящими и отягощающими для пациента.
По этим причинам обычные ферментные препараты рекомендуются пациентам с установленным желудочным гипоацидитом.
Ферментные препараты с кислотостойким энтеросолюбильным покрытием.
Новое поколение ферментных препаратов с высоким содержанием липазы хорошо смешиваются с пищей, а ферменты попадают в ДПК и тонкую кишку.
Дозировка. Для 5-дневного режима питания рекомендуется принимать от 20000 до 40000 МЕ липазы во время трех основных приемов пищи (утром, днем и вечером) и от 5000 до 10000 МЕ во время перекусов. Дозировка препаратов строго индивидуальная, но не менее 100 000 МЕ липазы в день. Цель состоит в том, чтобы отрегулировать стеаторею до приемлемых пределов (менее 12 г в течение 24 часов), когда клинические симптомы значительно контролируются.
Результаты лечения оцениваются комплексно: улучшение клинических симптомов, увеличение веса, адекватный объем стула и 24-часовая экскреция.
При ХП со стеатореей более 12 г / сутки заместительная терапия ферментными препаратами (Kreon, Panzytrat) является обязательной в дозе от 25000 до 40000 МЕ липазы для каждого основного приема пищи. В течение этого периода прием пищевых жиров не ограничен. Только людям с патологией желудка можно использовать обычные ферментные препараты в дозе от 30000 до 60000 МЕ липазы за один прием пищи.
Лечение продолжается всю жизнь.
По данной теме: воспаление поджелудочной железы.
При отсутствии эффекта:
– первый шаг: увеличение дозы препарата в два раза, но не более чем от 200 000 до 250 000 МЕ липазы в общей сложности за один день. Если лечебный эффект не достигается
– исключают другую причину развития стеатореи – кишечный бактериальный рост, другой кишечный синдром и т.д.;
– допускается наличие дуоденального гиперацидита, при котором высвобождение ферментов происходит в тонкой кишке, опадают соли желчных кислот, что нарушает процесс липолиза. Антисекреторные агенты (антагонисты Н2-рецепторов и ИПП) исправляют этот дефект. Следовательно, при отсутствии эффекта одних только высокодозированных ферментных препаратов добавляют антисекреторные агенты. Их вводят за 30 минут до еды для подавления желудочно-кишечной секреции.
3.2.3. Лечение эндокринной недостаточности ПЖ.
Диабет при ХП характеризуется пониженной секрецией инсулина и глюкагона. Диетическое питание и инсулин рекомендуются для лечения. Первоначально могут вводиться пероральные противодиабетические средства, такие как сульфонилмочевины. Когда используется инсулинотерапия, существует риск возникновения эпизодов гипогликемии (дефицит глюкагона). Препараты инсулина вводят частями в 2-3 приема в день. Ввиду риска развития гипогликемии уровень глюкозы в крови поддерживается выше нормы – соответственно от 120 до 150 мг.
А далее – как лечить холецистит, к которому часто приводит панкреатит.
Подписывайтесь на НАШ ТЕЛЕГРАММ КАНАЛ! Полезные советы для здоровья!
Поделитесь с друзьями в социальных сетях!
ВНИМАНИЕ:
Рецепты народной медицины чаще всего применяются в комплексе с обычным лечением или как дополнение к традиционному лечению. Любой рецепт хорош после консультации со специалистом.
Не занимайтесь самолечением!
__________________________________________________________________________________